EL CONFLICTO DEL FACTOR VIII EN ECUADOR

1. ¿Qué es exactamente un inhibidor?

2. ¿Por qué preocupa tanto el cambio de medicación?

3. Las consecuencias de desarrollar inhibidores

4. ¿Cómo se detectan?

Guía de Signos de Alerta: ¿Mi nuevo factor está fallando?

Lista de Verificación para el Paciente (Checklist)

¿Qué hacer si sospechas que el factor falla?

Protocolo de Laboratorio para el Cambio de Medicación

1. ¿Qué es exactamente un inhibidor?

2. ¿Por qué preocupa tanto el cambio de medicación?

3. Las consecuencias de desarrollar inhibidores

4. ¿Cómo se detectan?

1. El Dilema Ético: ¿Ahorro o Seguridad?

2. El Problema de la "Intercambiabilidad Automática"

3. ¿Es correcto legalmente en Ecuador?

4. El "Costo Oculto" del Precio Bajo

Ficha de Registro de Infusiones (Para control del paciente)

1. Medicina Personalizada vs. Compras "Talla Única"

2. Seguridad en el Suministro (Resiliencia)

3. Manejo de la Inmunogenicidad (Inhibidores)

Comparativa de Necesidad Técnica

4. El Costo a Largo Plazo

1. El problema del "Ganador Único" en Ecuador

2. La Solución Técnica: Convenio Marco y Catálogo Electrónico

3. ¿Por qué el ahorro del sistema deficitario es una "falsa economía"?

4. El rol de las Unidades Médicas (IESS y MSP)

1. El significado de estar en la Lista de la OMS

2. ¿Por qué lo incluyeron si es tan caro?

Conclusión: Hacia un modelo de gestión de Hemofilia con base en la evidencia y la ética

1. El núcleo del problema: Intercambiabilidad y Seguridad

2. Cronología de la Crisis (2024 - 2025)

3. Impacto en la Vida de los Pacientes

Resumen de la Situación Actual

1. Administración Intravenosa

2. El proceso de "Reconstitución"

3. Diferencia entre Inyección e Infusión

4. Tipos de Infusión en Hemofilia

¿Por qué es un término crítico en Ecuador actualmente?

1. ¿Por qué NO son biosimilares?

2. ¿Cuándo sí se usa el término biosimilar?

3. El peligro de la "Intercambiabilidad" en Ecuador

Resumen de diferencias

1. Evaluación del Perfil de Riesgo del Paciente

2. Realización de un "Washout" y Farmacocinética (PK)

3. Monitoreo Estricto de Inhibidores (El paso más crítico)

4. Educación y Entrenamiento en la Infusión

5. Registro en el Diario de Sangrados

El dilema ético y profesional

Conclusión sobre la crisis en Ecuador

1. El signo principal: "La dosis no alcanza"

2. Sangrados espontáneos o "de escape"

3. El tiempo de respuesta es más lento

4. Reacciones físicas inmediatas (Infusión)

1. Seguridad Viral (Riesgo Cero de Infecciones Humanas)

2. Mayor Pureza y Estandarización

3. Independencia de la Donación de Sangre

4. Versiones de "Vida Media Extendida" (EHL)

5. Menor Volumen de Infusión

Resumen de Ventajas

El punto de equilibrio

1. Evaluación del Perfil de Riesgo del Paciente

2. Realización de un "Washout" y Farmacocinética (PK)

3. Monitoreo Estricto de Inhibidores (El paso más crítico)

4. Educación y Entrenamiento en la Infusión

5. Registro en el Diario de Sangrados

El dilema ético y profesional

1. Pruebas Antes del Cambio (Línea Base)

2. Pruebas Durante y Después del Cambio (Seguimiento)

3. Resumen de Frecuencia Recomendada

Recomendación para el Paciente

Conclusión sobre la crisis en Ecuador

¿Cómo podemos proceder ahora?

Conclusión

1. ¿Qué es exactamente?

2. ¿Cómo funciona? (El puente molecular)

3. Las 3 grandes ventajas sobre el Factor VIII tradicional

4. ¿Cómo encaja en el conflicto de Ecuador?

5. Resumen Comparativo

1. La seguridad clínica no es negociable

2. El diagnóstico como garantía de vida

3. Del Factor VIII al Emicizumab: El estándar de cuidado

1. El mito de que "toda la insulina es igual"

2. La "Intercambiabilidad" vs. "Sustitución Automática"

3. El costo del "ahorro" mal entendido

Tabla Comparativa de la Crisis: Hemofilia vs. Diabetes

En Ecuador, la comunidad de pacientes con hemofilia A (aproximadamente 900 personas) se encuentra en un estado de alerta máxima. El problema central no es solo el desabastecimiento recurrente, sino la decisión de las autoridades de salud de cambiar el tipo de medicamento (Factor VIII) que se les suministra.

La controversia gira en torno a la transición del Factor VIII plasmático (derivado de sangre humana) o recombinantes ya probados, hacia un nuevo Factor VIII recombinante de origen diferente (algunos representantes de pacientes lo describen como derivado de células de animales como hámsteres).

La postura de los pacientes (Fundhec): La Fundación Hemofílica Ecuatoriana denuncia que el cambio responde a criterios económicos y de compras públicas, no médicos. Su principal temor es la aparición de inhibidores (anticuerpos que neutralizan el medicamento), lo que dejaría al paciente sin protección y en riesgo de muerte ante cualquier hemorragia.
La postura del Ministerio de Salud (MSP): El Estado sostiene que el nuevo fármaco cuenta con registros sanitarios (ARCSA, FDA, EMA) y que el cambio es seguro. Argumentan que la inversión busca optimizar recursos y que cualquier cambio debe ser evaluado individualmente por médicos especialistas.

Julio 2024: Tras meses de protestas por desabastecimiento, el Gobierno invirtió $1.4 millones para la compra centralizada de Factor VIII para 20 hospitales.
Agosto 2025: Los pacientes interpusieron medidas cautelares para evitar la combinación e intercambio de medicamentos. Una audiencia en la Corte Provincial del Guayas se volvió el epicentro de la lucha legal para frenar lo que llaman "improvisación" médica.
Noviembre - Diciembre 2025: Se han intensificado los plantones en Quito y Guayaquil. Las familias reportan que, aunque llegan lotes de medicina, la vigencia de los convenios es muy corta (apenas 3 meses), lo que genera una incertidumbre constante.

El cambio de medicación o la falta de la misma tiene consecuencias físicas y emocionales devastadoras:

Artropatía Hemofílica: Sangrados internos en rodillas y codos que causan daños irreversibles y discapacidad.
Riesgo Vital: Sin el factor de coagulación adecuado, una herida simple o un golpe leve pueden ser fatales.
Barreras Burocráticas: Muchos pacientes dependen de derivaciones del IESS que tardan meses en renovarse, interrumpiendo la profilaxis (tratamiento preventivo).

Aspecto	Estado Actual
Abastecimiento	Intermitente; se reportan compras de emergencia pero sin sostenibilidad a largo plazo.
Conflicto Legal	En disputa judicial por el uso de factores recombinantes frente a los plasmáticos tradicionales.
Atención Médica	Crítica en hospitales como el Teodoro Maldonado Carbo y el Carlos Andrade Marín por falta de especialistas y laboratorios de monitoreo.

Nota: La comunidad médica internacional (Federación Mundial de Hemofilia) indica que el cambio entre factores aprobados es generalmente seguro, pero subraya que debe hacerse bajo un estricto monitoreo clínico de inhibidores, infraestructura que los pacientes denuncian como inexistente en el sistema público ecuatoriano.

En el contexto del tratamiento de la hemofilia, el término infusión se refiere al método específico mediante el cual se introduce el medicamento (el Factor VIII) directamente en el torrente sanguíneo del paciente.

A diferencia de una inyección común que se pone en el músculo o bajo la piel, la infusión de factor de coagulación tiene características muy particulares:

El Factor VIII debe llegar a la sangre de forma inmediata para que pueda empezar a actuar en la cascada de coagulación. Por ello, se realiza a través de una punción en una vena (usualmente en el brazo o la mano).

El medicamento suele venir en polvo liofilizado (seco) dentro de un frasco. Antes de la infusión, el paciente o el enfermero debe mezclarlo con agua destilada mediante un proceso cuidadoso para no romper las proteínas del factor. Una vez que el polvo se disuelve, el líquido resultante es lo que se infunde.

Aunque a menudo se usan como sinónimos en el lenguaje coloquial, hay una distinción técnica:

Inyección: Generalmente es una dosis pequeña aplicada rápidamente (bolo).
Infusión: Implica la introducción de una solución líquida en la vena. En la hemofilia, esto puede hacerse de forma manual con una jeringa (infusión lenta) o mediante sistemas de goteo, aunque lo más común es la autoadministración con jeringa y una aguja tipo "mariposa".

Dependiendo de la gravedad y la situación del paciente, existen dos modalidades:

Infusión a demanda: Se realiza justo después de que ocurre una lesión o cuando el paciente siente que ha empezado un sangrado interno.
Profilaxis (Infusión preventiva): Se realiza de forma regular (por ejemplo, 2 o 3 veces por semana) para mantener niveles mínimos de factor en la sangre y evitar que ocurran sangrados espontáneos.

Muchos pacientes denuncian que, con el cambio de medicación, el proceso de infusión se vuelve más complejo porque algunos productos requieren un volumen mayor de líquido o el tiempo de administración cambia, lo que afecta especialmente a los niños cuyos accesos venosos son más difíciles de canalizar.

Los factores plasmáticos y recombinantes no son biosimilares entre sí.

Aunque ambos cumplen la misma función (ayudar a que la sangre coagule), pertenecen a categorías de medicamentos completamente diferentes por su origen y estructura.¹ Aquí te explico por qué no se pueden llamar biosimilares y por qué esta confusión es clave en el problema de Ecuador:

Para que un medicamento sea considerado "biosimilar", debe ser una copia casi idéntica de otro medicamento biológico ya existente (el medicamento de referencia).²

Origen Plasmático: Se obtiene de la sangre humana (plasma).³ Contiene la proteína natural y, a menudo, otras proteínas acompañantes como el Factor Von Willebrand, que ayuda a estabilizarlo.
Origen Recombinante: Se fabrica en un laboratorio mediante ingeniería genética (usando células de mamíferos como hámsteres o ratones).⁴ Es una proteína "diseñada".

La diferencia clave: Como el proceso de fabricación es totalmente distinto, el producto final no es idéntico.⁵ Un factor recombinante no intenta ser una "copia" del plasmático, sino una alternativa tecnológica.⁶ Por lo tanto, legal y médicamente, no son biosimilares.⁷

El término solo aplica cuando una farmacéutica crea una copia de un factor recombinante que ya perdió su patente. Por ejemplo:

Si la empresa "A" inventa un factor recombinante llamado X.
Años después, la empresa "B" fabrica una copia de ese factor X.
Esa copia de "B" sí es un biosimilar de "A". Pero nunca será un biosimilar del factor que sale de la sangre humana.⁸

El problema en Ecuador radica en que las autoridades están tratando a estos medicamentos como si fueran genéricos intercambiables (como si cambiaras una aspirina de una marca por otra).

En el mundo de los biológicos, esto es peligroso por tres razones:

Inmunogenicidad: El cuerpo puede reconocer la estructura del nuevo factor como "extraña" y generar inhibidores (anticuerpos), invalidando el tratamiento.
Falta de Von Willebrand: Muchos factores recombinantes no tienen el Factor Von Willebrand que sí tiene el plasmático.⁹ Algunos pacientes necesitan ese "acompañante" para que el Factor VIII dure más tiempo en su cuerpo.
Ajuste de dosis: No siempre se necesita la misma cantidad de unidades internacionales ( $UI$ ) de un recombinante que de un plasmático para lograr el mismo efecto.

Característica	Factor Plasmático	Factor Recombinante
Fuente	Sangre humana (donantes)	Cultivo celular (laboratorio)
Pureza	Alta (pero con proteínas humanas)	Ultra-alta (solo la proteína deseada)
Complejidad	Incluye otras proteínas naturales	Proteína aislada y modificada
Relación	Medicamento biológico original	Medicamento biotecnológico

En conclusión: Referirse a ellos como biosimilares es un error técnico. Los pacientes en Ecuador defienden que el cambio de un origen a otro (de plasmático a recombinante) no es un simple cambio de marca, sino un cambio de terapia que requiere supervisión médica estricta y no solo una decisión administrativa por precio.

Para asegurar una transición segura entre un Factor VIII plasmático y un Factor VIII recombinante, el médico no puede limitarse a cambiar la receta. Al no ser medicamentos idénticos ni biosimilares entre sí, el proceso clínico debe ser riguroso para evitar el fracaso terapéutico o la aparición de complicaciones graves.

Bajo los estándares internacionales (como los de la Federación Mundial de Hemofilia), un médico debe seguir estos pasos para asegurar una intercambiabilidad responsable:

Antes del cambio, el médico debe estratificar al paciente. No es lo mismo cambiar el medicamento en un adulto que ha usado el mismo factor por 20 años sin problemas, que en un niño que apenas está empezando su tratamiento.

Pacientes con "PUPs" (Previamente poco expuestos): Tienen un riesgo altísimo de desarrollar inhibidores al cambiar de producto.
Historia de inhibidores: Si el paciente tuvo anticuerpos en el pasado, el cambio debe ser extremadamente cauteloso.

Cada cuerpo metaboliza el factor de manera distinta. El médico debe realizar un estudio de recuperación in vivo:

Se mide el nivel de Factor VIII en la sangre del paciente antes de la infusión.
Se administra la dosis del nuevo factor.
Se mide nuevamente a los 15-30 minutos y a las horas posteriores para ver cuánto tiempo permanece activo en la sangre (vida media).
Objetivo: Ajustar la dosis. Es posible que el paciente necesite más unidades ( $UI$ ) del nuevo factor para alcanzar el mismo nivel de protección que tenía con el anterior.

El sistema inmunológico puede reaccionar ante la nueva estructura proteica del factor recombinante. El médico debe programar pruebas de Bethesda (para detectar anticuerpos):

Frecuencia: Cada 5 a 10 días de exposición (días que se infunde) durante los primeros meses tras el cambio.
Si se detectan inhibidores tempranamente, se puede actuar antes de que el paciente sufra una hemorragia incontrolable.

Como mencionamos antes, el proceso de infusión puede variar:

Volumen de dilución: El nuevo factor puede requerir más o menos líquido, lo que afecta la velocidad de administración.
Dispositivos: Los kits de infusión (filtros, jeringas, adaptadores) suelen cambiar entre marcas. El médico o enfermero debe re-entrenar al paciente en la preparación del fármaco para evitar desperdicios o contaminación.

El médico debe exigir al paciente un registro minucioso de cualquier "sangrado por escape" (sangrados que ocurren a pesar de estar usando la medicación). Si el paciente empieza a sangrar con más frecuencia tras el cambio, es una señal inequívoca de que la intercambiabilidad no está funcionando y la dosis o el producto deben revisarse.

En el contexto actual de Ecuador, los médicos se enfrentan a un desafío: la normativa de compras públicas puede obligar al cambio por razones de presupuesto, pero la responsabilidad civil y ética de las complicaciones recae sobre el médico que firma la receta.

Para protegerse y proteger al paciente, un médico debería:

Documentar el consentimiento informado:¹ Explicar al paciente por qué se cambia el fármaco y los riesgos potenciales.
Reportar Farmacovigilancia: Si el nuevo factor no funciona igual, el médico está obligado a reportarlo al ARCSA para dejar constancia de que el producto no es equivalente en ese paciente.

Para entender por qué los pacientes en Ecuador están tan alarmados, es necesario comprender que el inhibidor es la complicación más grave, costosa y temida en el tratamiento de la hemofilia.

Aquí te explico qué son, cómo funcionan y por qué el cambio de medicación es el "detonante" que todos quieren evitar.

Un inhibidor es un anticuerpo (una defensa del sistema inmunitario) que el cuerpo produce por error.

Normalmente, el sistema inmune nos defiende de virus o bacterias. Sin embargo, en algunos pacientes con hemofilia, el cuerpo no reconoce el Factor VIII que se le infunde (ya sea plasmático o recombinante) y lo identifica como un "invasor extraño". Entonces, crea anticuerpos para atacar y neutralizar el medicamento.

En términos simples: Es como si el cuerpo pusiera un "escudo" que impide que la medicina llegue a donde debe actuar. Por más factor que el paciente se inyecte, la sangre no coagulará.

La ciencia ha demostrado que el sistema inmunitario de un paciente con hemofilia es extremadamente sensible a los cambios en la estructura molecular del factor.

Reconocimiento de una nueva proteína: El Factor VIII recombinante tiene una estructura ligeramente distinta al plasmático (debido a su fabricación en células de laboratorio). Al cambiar el producto, el sistema inmune "revisa" de nuevo la proteína y existe un riesgo real de que esta vez decida atacarla, generando el inhibidor.
El riesgo en pacientes estables: Muchos pacientes en Ecuador llevan años usando un tipo de factor sin desarrollar inhibidores (están "tolerizados"). Cambiarles el producto es, según los hematólogos, "despertar al sistema inmune" innecesariamente.
Gravedad clínica: Si un paciente desarrolla inhibidores, el Factor VIII estándar deja de funcionar para siempre. Si tiene un accidente o una hemorragia cerebral, los médicos no tendrán cómo detener el sangrado de forma convencional.

Cuando aparecen los inhibidores (medidos en Unidades Bethesda), la vida del paciente cambia drásticamente:

Tratamientos de "Bypass": El paciente ya no puede usar Factor VIII. Debe usar medicamentos mucho más potentes y costosos (como el Factor VII activado o Complejo Protrombínico Activado) para "saltarse" el bloqueo de los anticuerpos.
Inducción de Tolerancia Inmune (ITI): Para intentar eliminar el inhibidor, el paciente debe someterse a un tratamiento larguísimo (meses o años) que consiste en inyectarse dosis masivas de factor diariamente para "cansar" al sistema inmune.
Costo para el Estado: Tratar a un paciente con inhibidores cuesta hasta 10 veces más que a un paciente sin ellos. Irónicamente, el ahorro que el Ministerio de Salud busca al comprar un factor más barato podría resultar en un gasto millonario si solo unos pocos pacientes desarrollan inhibidores.

La única forma de saber si el cambio de medicación está causando este problema es mediante el Ensayo de Bethesda.

Título bajo (< 5 Unidades): El inhibidor es débil y puede neutralizarse con dosis más altas de factor.
Título alto (> 5 Unidades): El inhibidor es fuerte; el Factor VIII es totalmente inútil y el paciente está en alto riesgo.

Los pacientes no se oponen al factor recombinante porque sea "malo", sino porque el acto de cambiar (la intercambiabilidad sin control) es lo que aumenta el riesgo de inhibidores. En un sistema de salud donde a veces no hay ni jeringas, los pacientes temen que, si desarrollan inhibidores, el Estado no tendrá el dinero ni los medicamentos especiales para salvarles la vida.

Si has empezado a usar una nueva marca o tipo de Factor VIII (recombinante o plasmático diferente), vigila estrechamente los siguientes puntos durante los primeros 50 días de exposición (cada día que te infundas cuenta como un día de exposición).

Este es el síntoma más común de que el cuerpo está creando inhibidores.

Señal: Notas que antes un sangrado leve cedía con una sola infusión, pero ahora necesitas dos o tres dosis para obtener el mismo resultado.
Qué significa: Los anticuerpos están "secuestrando" parte de la medicina antes de que pueda actuar.

Si estás en tratamiento de profilaxis (te infundes regularmente para prevenir):

Señal: Empiezas a tener sangrados en articulaciones (rodillas, codos, tobillos) sin haber tenido un golpe o esfuerzo físico.
Qué significa: El nivel de factor en tu sangre está cayendo mucho más rápido de lo normal porque el cuerpo lo está eliminando.

Señal: Tras la infusión, el dolor y la hinchazón de una articulación tardan mucho más tiempo en empezar a disminuir en comparación con tu medicamento anterior.
Qué significa: La eficacia del medicamento es baja, lo que sugiere una neutralización por parte del sistema inmune.

Aunque los inhibidores son una respuesta interna, el cambio de molécula puede causar reacciones alérgicas que preceden a la formación de anticuerpos:

Señal: Picazón (prurito), enrojecimiento en el sitio de inyección, urticaria en el cuerpo, o una sensación de opresión en el pecho tras la infusión.
Qué hacer: Detener la infusión y contactar al hematólogo inmediatamente.

Si respondes SÍ a más de dos de estas preguntas, debes solicitar un Ensayo de Bethesda urgente:

¿Sientes que el efecto del factor "dura menos tiempo" que antes? [ ]
¿Has tenido que usar más viales de los recetados para detener un mismo sangrado? [ ]
¿Han aparecido moretones grandes sin causa aparente estando en profilaxis? [ ]
¿Sientes que el nuevo factor es "menos potente" que el anterior? [ ]

No suspendas el tratamiento: Pero tampoco te auto-mediques dosis masivas sin supervisión.
Bitácora de Infusión: Anota el número de lote (esto es clave para reclamos legales o médicos en Ecuador).
Exige el examen: Ve a tu unidad de hematología y comunica: "Siento que el medicamento no está teniendo el efecto clínico esperado, solicito un examen de recuperación (recovery) y un Bethesda".

Recuerda: El desarrollo de inhibidores es una carrera contra el tiempo. Detectarlos en una etapa de "título bajo" permite tratamientos más efectivos que cuando el "título es alto".

El hecho de que la comunidad médica internacional haya desarrollado los factores recombinantes no fue por capricho, sino para resolver problemas históricos que presentaban los derivados de la sangre.

Si el cambio se hace de forma planificada, monitoreada y voluntaria, el factor recombinante ofrece ventajas tecnológicas y de seguridad muy superiores a las versiones antiguas. Aquí te detallo las principales:

Esta es la ventaja histórica más grande. Los factores plasmáticos se obtienen de miles de donantes de sangre. En las décadas de los 80 y 90, miles de pacientes con hemofilia contrajeron VIH o Hepatitis C porque el plasma estaba contaminado.

Factor Recombinante: Se fabrica en laboratorios usando células de mamíferos cultivadas.¹ No entra en contacto con sangre humana, por lo que el riesgo de transmisión de virus humanos conocidos (y de patógenos emergentes desconocidos) es prácticamente nulo.

Al ser producido mediante ingeniería genética en un ambiente controlado:

Pureza: El fármaco contiene casi exclusivamente la proteína del Factor VIII. Los plasmáticos pueden contener otras proteínas de la sangre que no siempre son necesarias.
Consistencia: Cada lote de recombinante es idéntico al anterior. En los plasmáticos, la potencia puede variar ligeramente dependiendo de la mezcla de plasma de los donantes.

El factor plasmático depende de que la gente done sangre. Si hay una pandemia (como el COVID-19) o una crisis de donación, el suministro se pone en riesgo.

Ventaja: La producción de factor recombinante se puede escalar en una fábrica según la demanda mundial, asegurando un suministro más estable a largo plazo a nivel global.

Esta es quizás la mayor ventaja para la calidad de vida. Gracias a la ingeniería genética, se han creado factores recombinantes que duran mucho más tiempo en el cuerpo.

Menos pinchazos: Mientras que un factor plasmático normal requiere infusiones 3 veces por semana, algunos recombinantes modernos permiten que el paciente se infunda solo una o dos veces por semana o incluso cada 10 días, manteniendo la misma protección.

Los factores recombinantes suelen venir más concentrados. Esto significa que el paciente necesita inyectarse menos líquido (menos mililitros) para obtener la misma cantidad de unidades de Factor VIII. Esto es especialmente beneficioso para los niños, cuyas venas son pequeñas y difíciles de pinchar.

Característica	Factor Plasmático	Factor Recombinante
Riesgo Infeccioso	Muy bajo (por procesos de filtrado)	Nulo (no usa sangre humana)
Suministro	Limitado a donaciones	Escalable industrialmente
Tecnología	Convencional	Biotecnología avanzada
Frecuencia de dosis	Estándar (3 veces/semana)	Puede ser reducida (en versiones EHL)

La ciencia médica actual prefiere el factor recombinante por su pureza y seguridad viral. El problema en Ecuador no es que el medicamento sea "malo", sino que el proceso de cambio es lo que genera el riesgo de inhibidores. Para un niño que recién comienza su tratamiento (PUP), el factor recombinante suele ser la primera opción recomendada hoy en día.

Bajo los estándares internacionales (como los de la Federación Mundial de Hemofilia), un médico debe seguir estos pasos para asegurar una intercambiabilidad responsable:

Pacientes con "PUPs" (Previamente poco expuestos): Tienen un riesgo altísimo de desarrollar inhibidores al cambiar de producto.
Historia de inhibidores: Si el paciente tuvo anticuerpos en el pasado, el cambio debe ser extremadamente cauteloso.

Cada cuerpo metaboliza el factor de manera distinta. El médico debe realizar un estudio de recuperación in vivo:

Se mide el nivel de Factor VIII en la sangre del paciente antes de la infusión.
Se administra la dosis del nuevo factor.
Se mide nuevamente a los 15-30 minutos y a las horas posteriores para ver cuánto tiempo permanece activo en la sangre (vida media).
Objetivo: Ajustar la dosis. Es posible que el paciente necesite más unidades ( $UI$ ) del nuevo factor para alcanzar el mismo nivel de protección que tenía con el anterior.

El sistema inmunológico puede reaccionar ante la nueva estructura proteica del factor recombinante. El médico debe programar pruebas de Bethesda (para detectar anticuerpos):

Frecuencia: Cada 5 a 10 días de exposición (días que se infunde) durante los primeros meses tras el cambio.
Si se detectan inhibidores tempranamente, se puede actuar antes de que el paciente sufra una hemorragia incontrolable.

Como mencionamos antes, el proceso de infusión puede variar:

Volumen de dilución: El nuevo factor puede requerir más o menos líquido, lo que afecta la velocidad de administración.
Dispositivos: Los kits de infusión (filtros, jeringas, adaptadores) suelen cambiar entre marcas. El médico o enfermero debe re-entrenar al paciente en la preparación del fármaco para evitar desperdicios o contaminación.

Para protegerse y proteger al paciente, un médico debería:

Documentar el consentimiento informado:¹ Explicar al paciente por qué se cambia el fármaco y los riesgos potenciales.
Reportar Farmacovigilancia: Si el nuevo factor no funciona igual, el médico está obligado a reportarlo al ARCSA para dejar constancia de que el producto no es equivalente en ese paciente.

A continuación, presento la lista de pruebas de laboratorio esenciales que todo paciente con hemofilia en Ecuador debería solicitar y tener documentadas ante un cambio de Factor VIII (de plasmático a recombinante o entre distintas marcas).

Estas pruebas sirven para saber exactamente cómo estaba el paciente con su medicación habitual y tener un punto de comparación.

Ensayo de Bethesda (Cuantificación de Inhibidores): Es vital confirmar que el paciente tiene "cero unidades Bethesda" antes de empezar el nuevo fármaco. Si ya existen inhibidores, el cambio de factor podría disparar una reacción inmunológica severa.
Nivel de Actividad del Factor VIII (Basal): Medir cuánto factor tiene el paciente en sangre después de su periodo habitual de "descanso" (antes de la siguiente dosis).
Pruebas de Función Hepática y Renal: Para asegurar que el cuerpo está en condiciones óptimas para metabolizar una nueva estructura proteica.

Una vez que el paciente recibe las primeras infusiones del nuevo Factor VIII, el médico debe programar lo siguiente:

Prueba de Recuperación In Vivo (Recovery Test): * Se toma una muestra de sangre justo antes de la infusión del nuevo factor.
- Se administra el nuevo factor.
- Se toma otra muestra 15 a 30 minutos después.
- Propósito: Verificar si el nuevo factor realmente eleva los niveles en sangre según lo esperado. Si la elevación es menor a la teórica, la dosis debe ajustarse.
Estudio de Vida Media (Farmacocinética reducida): * Se mide el factor a las 6, 12 y 24 horas después de la infusión.
- Propósito: Ver qué tan rápido "desaparece" el nuevo medicamento del cuerpo. Algunos factores recombinantes duran menos tiempo en sangre que los plasmáticos.
Ensayo de Bethesda Periódico: * Se debe repetir cada 5 a 10 días de exposición (cada vez que el paciente se pincha) durante los primeros 3 meses.
- Es la prueba "de oro" para detectar si el cuerpo está rechazando el nuevo factor.

Prueba	Frecuencia	Importancia
Bethesda	Antes del cambio y luego mensualmente por 6 meses.	Detectar rechazo inmunológico (Inhibidores).
Nivel de Actividad	30 min después de la primera infusión nueva.	Confirmar que el fármaco es eficaz.
Recuperación	Cada vez que se cambie el lote o la marca.	Ajustar la dosis exacta ( $UI$ ) necesaria.

Si el médico o el hospital público en Ecuador alega que "no cuenta con los reactivos" para estas pruebas, el paciente está en su derecho de exigir por escrito la garantía de seguridad del fármaco.

El cambio de medicación sin un Ensayo de Bethesda previo y posterior se considera un riesgo clínico alto, ya que si aparecen inhibidores, el costo del tratamiento posterior (agentes de "bypass") es hasta 10 veces más caro para el Estado y mucho más peligroso para el paciente.

Para entender por qué los pacientes en Ecuador están tan alarmados, es necesario comprender que el inhibidor es la complicación más grave, costosa y temida en el tratamiento de la hemofilia.

Aquí te explico qué son, cómo funcionan y por qué el cambio de medicación es el "detonante" que todos quieren evitar.

Un inhibidor es un anticuerpo (una defensa del sistema inmunitario) que el cuerpo produce por error.

En términos simples: Es como si el cuerpo pusiera un "escudo" que impide que la medicina llegue a donde debe actuar. Por más factor que el paciente se inyecte, la sangre no coagulará.

La ciencia ha demostrado que el sistema inmunitario de un paciente con hemofilia es extremadamente sensible a los cambios en la estructura molecular del factor.

Reconocimiento de una nueva proteína: El Factor VIII recombinante tiene una estructura ligeramente distinta al plasmático (debido a su fabricación en células de laboratorio). Al cambiar el producto, el sistema inmune "revisa" de nuevo la proteína y existe un riesgo real de que esta vez decida atacarla, generando el inhibidor.
El riesgo en pacientes estables: Muchos pacientes en Ecuador llevan años usando un tipo de factor sin desarrollar inhibidores (están "tolerizados"). Cambiarles el producto es, según los hematólogos, "despertar al sistema inmune" innecesariamente.
Gravedad clínica: Si un paciente desarrolla inhibidores, el Factor VIII estándar deja de funcionar para siempre. Si tiene un accidente o una hemorragia cerebral, los médicos no tendrán cómo detener el sangrado de forma convencional.

Cuando aparecen los inhibidores (medidos en Unidades Bethesda), la vida del paciente cambia drásticamente:

Tratamientos de "Bypass": El paciente ya no puede usar Factor VIII. Debe usar medicamentos mucho más potentes y costosos (como el Factor VII activado o Complejo Protrombínico Activado) para "saltarse" el bloqueo de los anticuerpos.
Inducción de Tolerancia Inmune (ITI): Para intentar eliminar el inhibidor, el paciente debe someterse a un tratamiento larguísimo (meses o años) que consiste en inyectarse dosis masivas de factor diariamente para "cansar" al sistema inmune.
Costo para el Estado: Tratar a un paciente con inhibidores cuesta hasta 10 veces más que a un paciente sin ellos. Irónicamente, el ahorro que el Ministerio de Salud busca al comprar un factor más barato podría resultar en un gasto millonario si solo unos pocos pacientes desarrollan inhibidores.

La única forma de saber si el cambio de medicación está causando este problema es mediante el Ensayo de Bethesda.

Título bajo (< 5 Unidades): El inhibidor es débil y puede neutralizarse con dosis más altas de factor.
Título alto (> 5 Unidades): El inhibidor es fuerte; el Factor VIII es totalmente inútil y el paciente está en alto riesgo.

En bioética, existe un principio llamado "Principio de Beneficencia" (hacer lo mejor para el paciente) y el de "No Maleficencia" (no hacer daño).

No es ético si el cambio se basa exclusivamente en el precio bajo sin considerar la "evidencia de equivalencia". En medicamentos biológicos (como el Factor VIII), el precio no debería ser el único factor porque estos fármacos no son genéricos simples; son estructuras vivas complejas.
Es ético si el Estado busca un precio más bajo para poder dar cobertura a más personas, siempre y cuando se garantice que el nuevo producto cumple con los mismos estándares de calidad, seguridad y que se monitoreará al paciente durante la transición.

La mayoría de los organismos internacionales (como la Agencia Europea de Medicamentos - EMA) sostienen que la decisión de cambiar un medicamento biológico debe ser clínica, no administrativa.

Lo correcto: Que el médico tratante evalúe si el paciente es apto para el cambio.
Lo que sucede a menudo: El área de compras públicas adquiere el producto más barato y el médico se ve obligado a recetarlo, incluso si sabe que ese paciente específico tiene un alto riesgo de desarrollar inhibidores. Esto vulnera la autonomía médica y pone en riesgo al paciente.

La Ley Orgánica de Salud y la Constitución del Ecuador garantizan el derecho a la salud integral.

Si el cambio de medicación provoca un daño (como la aparición de un inhibidor por falta de controles), el Estado podría ser responsable legalmente por negligencia administrativa, ya que priorizó el ahorro económico sobre la seguridad comprobada del paciente.

Éticamente, también se cuestiona la eficiencia del ahorro. Si el Ministerio de Salud compra un Factor VIII un 30% más barato, pero eso provoca que un 5% de los pacientes desarrollen inhibidores, el costo de tratar esos inhibidores será infinitamente mayor que el ahorro inicial.

Conclusión ética: Un ahorro que genera una complicación más cara y dolorosa no es ni ético ni económicamente responsable.

Para que puedas llevar un control estricto y demostrarle a tu médico si el nuevo factor está funcionando o no, puedes usar este formato:

Si sientes que tus derechos están siendo vulnerados por un cambio basado únicamente en el precio, ¿te gustaría que te ayude a redactar una "Hoja de Reclamo de Farmacovigilancia"? Es el documento oficial que obliga al sistema de salud a investigar si un medicamento no está haciendo el efecto esperado.

Desde un punto de vista de salud pública moderna y ética, La existencia de ambas opciones (plasmáticos y recombinantes) en el arsenal terapéutico de un país no es un lujo, sino una necesidad técnica para garantizar la seguridad de todos los pacientes.

Aquí te explico las razones por las cuales un sistema de salud robusto debe ofrecer ambas alternativas:

No todos los pacientes con hemofilia son iguales. Un sistema que solo compra una opción asume que todos los cuerpos reaccionarán igual, lo cual es un error biológico.

Para pacientes nuevos (niños): El médico podría preferir iniciar con un producto específico para minimizar el riesgo de inhibidores desde el principio.
Para pacientes con antecedentes de inhibidores: Muchos de ellos dependen exclusivamente de factores plasmáticos que contienen Factor Von Willebrand, el cual actúa como un "escudo" protector de la proteína, algo que muchos recombinantes no tienen.

Depender de un solo tipo de tecnología o de un solo proveedor es peligroso para el Estado:

Riesgo de producción: Si la planta donde se fabrica el factor recombinante tiene un problema técnico, el país se queda sin medicina.
Riesgo de materia prima: Si hay una crisis en la donación de sangre global, los factores plasmáticos escasean.
La solución: Tener ambos asegura que, ante cualquier crisis de mercado, siempre haya una alternativa para que el paciente no interrumpa su tratamiento.

Como hemos analizado, el mayor temor en Ecuador es el desarrollo de inhibidores.

Si un paciente desarrolla anticuerpos contra un factor recombinante, el médico necesita tener disponible de inmediato el factor plasmático para intentar estabilizarlo o iniciar protocolos de tolerancia.
Si el sistema público solo tiene una opción, el médico está "atado de manos" para reaccionar ante una emergencia inmunológica.

Situación del Paciente	Opción Preferible	Razón Técnica
Paciente estable por 10+ años	Mantener su actual (usualmente plasmático)	Evitar "despertar" al sistema inmune con un cambio innecesario.
Paciente con mala respuesta clínica	Rotar a la otra opción (ej. a Recombinante)	Buscar una mejor recuperación (recovery) del nivel de factor.
Niños que inician tratamiento	Evaluación médica caso a caso	Decisión basada en el perfil genético y riesgo de inhibidores.

Aunque comprar dos opciones puede parecer más caro administrativamente (por perder volumen de compra), en realidad es más barato para el Estado:

Se evitan las complicaciones costosas (hospitalizaciones por sangrados que no paran).
Se evita el gasto millonario en medicamentos de "bypass" para pacientes que desarrollaron inhibidores por un cambio forzado.
Se reduce la carga legal de demandas y acciones de protección.

Lo ideal es un sistema de "Multiadjudicación". Esto significa que el Estado compra ambas opciones y permite que sea el hematólogo, en su consulta, quien decida cuál de las dos es la adecuada para cada paciente específico.

En Ecuador, la lucha de las asociaciones no es para que "no se use" el recombinante, sino para que no se elimine el plasmático y se respete el criterio médico de no cambiar a quien ya está bien con su tratamiento actual.

En la práctica, el sistema de compras públicas en Ecuador (SERCOP) se rige por el principio de "Puja hacia la baja" en la Subasta Inversa Electrónica, donde el sistema está diseñado para que gane un solo proveedor: el que ofrezca el precio más bajo.

Sin embargo, aunque parezca difícil de ejecutar, no es una imposibilidad técnica, sino una falta de voluntad política para cambiar el modelo de gestión. Aquí te explico por qué el sistema actual falla y qué alternativas legales existen para lograr esa "doble opción":

El modelo actual de compra centralizada busca economía de escala (comprar mucho para que salga más barato).

El error: Trata al Factor VIII como si fuera un insumo de limpieza o papelería. Al adjudicar a un solo proveedor, el Estado crea un monopolio temporal.
La consecuencia: Si ese proveedor falla, tiene problemas de logística o el medicamento causa reacciones adversas (inhibidores), el sistema entero se queda sin alternativas.

Para comprar dos versiones (Plasmático y Recombinante), el Estado no necesita hacer dos subastas peleadas entre sí, sino usar otras figuras legales que ya existen en la Ley de Contratación Pública:

Convenio Marco con Multidjudicación: En lugar de elegir a un solo ganador, el Estado califica a todos los proveedores que cumplen con los estándares de calidad y establece un precio máximo.
Cómo funcionaría: Los hospitales podrían elegir del catálogo cuánto comprar de cada uno según las necesidades de sus pacientes (ej. 60% recombinante para casos nuevos y 40% plasmático para pacientes estables o con riesgo). Esto ya se ha hecho en otros países con sistemas de salud similares.

Si el sistema es deficitario, con mayor razón debería evitar gastos innecesarios.

Si el Estado compra el factor más barato y se ahorra $2 millones, pero a consecuencia de eso aparecen 10 pacientes con inhibidores, el costo de las complicaciones de esos 10 pacientes se comerá todo el ahorro en menos de un año.
Un sistema deficitario no puede darse el lujo de tener pacientes con complicaciones catastróficas por malas decisiones de compra.

Aunque la compra sea centralizada, los hospitales tienen la figura de "Compra por Inasistencia Técnica" o "Fármacos de Especialidad".

Si un hematólogo justifica que su paciente no puede usar el factor recombinante porque pone en riesgo su vida, el hospital tiene la obligación legal de buscar los fondos para comprar el factor plasmático de forma específica para ese caso.

El Emicizumab (nombre comercial Hemlibra) es una de las innovaciones más revolucionarias en el tratamiento de la hemofilia A de los últimos 20 años.¹ A diferencia de todo lo que hemos hablado antes (Factor VIII plasmático o recombinante), el Emicizumab no es Factor VIII.²

Aquí te explico qué es, cómo funciona y por qué es una pieza clave en el conflicto que estamos analizando:

Es un anticuerpo monoclonal biespecífico.³ En términos sencillos, es una proteína diseñada en laboratorio que imita la función del Factor VIII, pero tiene una estructura totalmente distinta.⁴

Imagina que la coagulación es una cadena de trabajadores. En la hemofilia A, falta el "trabajador" llamado Factor VIII, que debe unir al Factor IX con el Factor X para que la sangre coagule.⁵

El Factor VIII (recombinante o plasmático) repone al trabajador que falta.
El Emicizumab funciona como un "puente artificial": se pega al Factor IX y al Factor X al mismo tiempo, uniéndolos físicamente para que la coagulación ocurra, saltándose la necesidad de tener Factor VIII.⁶

Vía de administración: No se inyecta en la vena (intravenoso).⁷ Se aplica de forma subcutánea (como la insulina), lo cual es una ventaja enorme para niños y pacientes con venas difíciles.⁸
Duración: Mientras el factor común dura horas o un par de días, el Emicizumab tiene una vida media muy larga.⁹ Se puede aplicar una vez a la semana, cada dos semanas o incluso una vez al mes.¹⁰
Eficacia con Inhibidores: Esta es su mayor virtud. Como el sistema inmune del paciente está buscando atacar al Factor VIII, no reconoce al Emicizumab como un enemigo. Por lo tanto, es el tratamiento de elección para pacientes que ya han desarrollado inhibidores y para quienes el factor común ya no funciona.¹¹

El Emicizumab es el "elefante en la habitación" en las discusiones con el Ministerio de Salud por dos razones:

El Costo: Es un medicamento sumamente costoso (mucho más que el factor recombinante). El Estado ecuatoriano suele reservarlo solo para pacientes que ya tienen inhibidores de alto título o casos muy graves, debido a su alto impacto presupuestario.¹²
La Prevención: Muchos médicos argumentan que si el Estado invirtiera en Emicizumab para más pacientes (especialmente niños), se evitaría el problema de los inhibidores desde el principio, ahorrando millones en hospitalizaciones a largo plazo.

Característica	Factor VIII (Plasmático/Recom.)	Emicizumab (Hemlibra)
Tipo de fármaco	Reemplazo de proteína.	Anticuerpo que imita la función.
Vía	Intravenosa (Vena).	Subcutánea (Bajo la piel).
Frecuencia	3 veces por semana.	Semanal o Mensual.
Inhibidores	El inhibidor lo bloquea.	Funciona a pesar del inhibidor.

El Emicizumab fue incluido en la Lista de Medicamentos Esenciales (LME) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2019, y su inclusión marcó un antes y un después en los estándares globales de tratamiento.

Este hecho es un argumento legal y médico muy poderoso para los pacientes en Ecuador por las siguientes razones:

Cuando la OMS incluye un fármaco en esta lista, le está diciendo a los gobiernos del mundo (incluido el Ecuador) que ese medicamento:

Es prioritario para satisfacer las necesidades de salud de la población.
Ha demostrado una eficacia y seguridad superiores a las alternativas existentes.
Debe estar disponible en los sistemas de salud en todo momento, en cantidades adecuadas y a un precio que la comunidad pueda costear.

La OMS no suele incluir medicamentos de altísimo costo a menos que el beneficio sea transformador. En el caso del Emicizumab, la decisión se basó en que:

Reduce drásticamente las hospitalizaciones: Al evitar los sangrados de forma más eficiente que el factor tradicional, el ahorro en camas de hospital y cirugías compensa el costo del fármaco.
Es la única solución para inhibidores: Para los pacientes que ya rechazaron el Factor VIII, no tener Emicizumab es dejarlos sin ninguna opción terapéutica real.

El actual conflicto en la adquisición del Factor VIII en Ecuador no es una simple disputa de marcas o presupuestos; es un desafío a la seguridad sanitaria de una población vulnerable. Tras analizar los riesgos y las innovaciones, podemos concluir tres pilares fundamentales para el futuro del tratamiento en nuestro país:

Cualquier ahorro administrativo que ignore la inmunogenicidad de los fármacos biotecnológicos es una falsa economía. El cambio forzado entre factores plasmáticos y recombinantes sin un protocolo de farmacovigilancia activa pone a los pacientes en riesgo de desarrollar inhibidores, una complicación que no solo destruye la calidad de vida, sino que multiplica por diez los costos para el Estado.

Resulta inaceptable pretender una transición de medicamentos en un sistema que carece de laboratorios equipados para realizar Ensayos de Bethesda y pruebas de recuperación de forma rutinaria. Sin estas herramientas, los médicos están "ciegos" y los pacientes están desprotegidos ante la falla terapéutica. La infraestructura diagnóstica debe preceder a cualquier decisión de compra pública.

Finalmente, el horizonte de la salud pública en Ecuador debe alinearse con la Organización Mundial de la Salud. La inclusión del Emicizumab en la Lista de Medicamentos Esenciales no es una sugerencia, es un mandato de progreso. Transitar hacia terapias que eliminan la barrera de los inhibidores y reducen la carga de infusiones es el único camino para transformar una enfermedad catastrófica en una condición crónica manejable y digna.

Llamado a la acción: Exigimos que el Ministerio de Salud Pública y el IESS abandonen el modelo de "subasta al precio más bajo" y adopten uno de Multiadjudicación y Valor Terapéutico. La salud de los pacientes con hemofilia no puede ser el precio de un equilibrio fiscal mal calculado.

Paralelismo con el problema de la Insulina

Efectivamente, el paralelismo es casi exacto. El conflicto que enfrentas con la hemofilia es un "espejo" de lo que sucede con la insulina en los sistemas de compras públicas. Ambos medicamentos han pasado de ser productos extractivos (de origen animal o humano) a ser productos biotecnológicos de alta precisión, y en ambos casos, el sistema de salud ecuatoriano comete el error de tratarlos como "commodities" (mercancías simples).

Aquí te detallo por qué el problema de la insulina es el mejor ejemplo para explicar lo que está pasando con el Factor VIII:

En las subastas del SERCOP, a menudo se agrupan diferentes tipos de insulina bajo un mismo precio, ignorando que existen:

Insulinas Humanas (NPH/Regular): Más baratas, pero con picos de acción que pueden causar hipoglucemias peligrosas si no se controlan estrictamente.
Análogos de Insulina (Glargina, Lispro, etc.): Versiones biotecnológicas modernas que duran más y son más estables.
Biosimilares de Insulina: Copias de los análogos que ya perdieron su patente.

El problema en la compra: El Estado busca el precio más bajo, forzando a pacientes que están estables con un Análogo a cambiarse a una NPH o a un Biosimilar de menor costo, solo para ahorrar dinero en el papel.

Al igual que con el Factor VIII, la insulina es un medicamento biológico.¹

Lo que sucede en Ecuador: El farmacéutico o el sistema de compras realiza una "sustitución automática" (te dan la que hay en stock).
El riesgo médico: Un cambio de insulina sin reajuste de dosis por un médico puede llevar al paciente a una crisis de hiperglucemia o, peor aún, a un coma hipoglucémico. En hemofilia el riesgo es el inhibidor; en diabetes es el choque metabólico.

Si el Ministerio de Salud compra una insulina más barata que no se adapta al metabolismo del paciente:

El paciente se descompensa.
Termina en emergencias por cetoacidosis.
A largo plazo, desarrolla insuficiencia renal o ceguera.
Resultado: El Estado gasta $100 en diálisis por cada $1 que se "ahorró" comprando la insulina más barata. Es la misma falsa economía que vemos con el Factor VIII.

Marca / Lote del Factor

Dosis (UI)

Motivo (Profilaxis o Sangrado)

¿Hubo mejoría? (Sí/No)

Observaciones (Dolor, alergia, etc.)

Factor de Conflicto	En Hemofilia (Factor VIII)	En Diabetes (Insulina)
Origen del fármaco	Plasmático vs. Recombinante.	Humana vs. Análogos.
Punto crítico	Aparición de Inhibidores.	Hipoglucemias y descontrol glucémico.
Error en la compra	Evaluar solo por Unidades ( $UI$ ).	Evaluar solo por Unidades ( $UI$ ).
Consecuencia del cambio	Hemorragias internas incontrolables.	Complicaciones crónicas (riñón, vista).